Онлайн чтение книги Профилактика
III. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

III.1. Классификация повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Все повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата классифицируются по локализации, характеру, степени распространенности патологического процесса, фазе и стадии травматической болезни.

По локализации выделяют травмы и заболевания:

1. В области отдельных частей тела спортсмена (голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности и т.д.), которые подразделяются по топографии на более мелкие звенья.

2. В области подсистемы:

– кожные покровы (подкожная клетчатка, фасции, подкожные слизистые сумки);

– органы движения (мышцы и сухожилия, суставы, центральная и периферическая нервные системы);

– органы опоры (надкостница, кости).

По характеру анатомо-структурных изменений спортивные травмы подразделяют на:

1. Микротравмы (перенапряжения) ОДА;

2. Макротравмы ОДА (ушибы, переломы, ранения, ссадины, вывихи и т.д.).

По степени распространенности патологического процесса встречается:

1. Изолированная травма

2. Сочетанная травма

3. Комбинированная травма

Выделяют следующие фазы травматической болезни :

1. Острая

2. Подострая

3. Хроническая

Травматическая болезнь подразделяется на стадии :

1. Компенсации

2. Субкомпенсации

3. Декомпенсации

III.2. Виды мышечной патологии у спортсменов

Повреждения мышц в различных видах спорта составляют 10 – 55 % всех травм (Sandelin, 1988). Повреждения мышц можно разделить на ушибы и три категории разрыва мышечных волокон: незначительные растяжения, средние растяжения и значительные повреждения.

Ушиб мышцы – одна из самых частых спортивных травм. Встречается практически при занятиях всеми видами спорта. Эта травма отличается тем, что не нарушается целостность мышцы, а имеет место надрыв мелких кровеносных сосудов, вследствие чего возникает кровоизлияние. Появляется припухлость, болезненность травмированной области. Оказание неотложной помощи: нельзя растирать ушибы, потому что при растирании кровоизлияние усилится. Следует обработать место ушиба струей хлорэтила с расстояния 30-40 см до появления инея, предварительно положив марлевую прокладку или смазав кожу любым нейтральным жиром. При отсутствии хлорэтила для охлаждения можно воспользоваться льдом, снегом, холодной водой. Следует наложить давящую повязку – тугое бинтование. Через 2-3 дня в зависимости от степени кровоизлияния назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации, физиотерапия), массаж. При ограниченных ушибах мягких тканей спортсмены после оказания им медицинской помощи продолжают обычные тренировочные занятия. Однако надо помнить, что при обширных травмах возможна общая реакция организма, связанная с явлениями всасывания гематомы. Она проявляется позже и выражается в повышении температуры тела, общем недомогании.

Незначительные растяжения. Минимальный разрыв отдельных мышечных волокон с отёчностью, дискомфортом во время выполнения движений и незначительным снижением силы и ограничением движения. Одним из наиболее важных условий, предрасполагающим к возникновению микротравм, является относительная слабость отдельных элементов опорно-двигательного аппарата, которая проявляется при больших тренировочных нагрузках. Любой фактор, например, усталость или ослабление, который стремится снизить сократительную способность мышцы, может предрасположить мышечно-сухожильную единицу к деформации мышцы. При этом значительные и средние повреждения мышц могут быть спровоцированы незначительными воздействиями (эндогенная травма).

Средние растяжения. Выраженное повреждение мышцы, при этом полного разрыва мышцы не происходит, однако отмечается определённое снижение силы. Такой надрыв мышц сопровождается резкой болезненностью и сразу выявляющимся в той или иной степени нарушением функции. Спортсмен не может продолжать соревнования. В месте повреждения образуется гематома, размеры которой могут быть различны. Определить надрыв можно пальпаторно: два валика (дистальный и проксимальный) и углубление между ними, которое, заполняясь кровью, исчезает. Надрывы мышц задней поверхности бедра характерны для футболистов, легкоатлетов (при резких рывках, при взятии старта). Резкая боль, участок западения в поврежденной области, через 2-3 дня гематома в подколенной области (в связи с распространением крови по межмышечному ложу). При игре в футбол, хоккей – повреждение может возникнуть в области приводящих мышц.

Оказание медицинской помощи: при частичном разрыве мышц проводится консервативное лечение, включающее холод, обезболивание, иммобилизацию гипсовой лангетой, тугую повязку; после 2-4 суток начинают легкие дозированные движения в постели, физиотерапию.

Значительные повреждения мышцы. Полный разрыв мышечно- сухожильной единицы, который означает полное отсутствие её функции. Разрыв мышц сопровождается резкой болью, которая может привести к шоковому состоянию. При полном разрыве мышцы или большей ее части необходимо стационарное лечение, показана операция сшивания мышцы. Оказание неотложной помощи : заключается в обезболивании хлорэтилом, тугом бинтовании, при котором следует стараться максимально сблизить разорванные концы мышц. Иногда пункция и отсасывание гематомы. После сшивания накладывается гипс. Сила поврежденной мышцы восстанавливается не сразу, но, как правило, исход лечения вполне благоприятный через 1,5-2 месяца спортивная трудоспособность восстанавливается. Чаще надрывы и разрывы происходят при "ударе" по мышце в момент ее сокращения, при нарушении координации в работе мышц – антагонистов и мышц-синергистов во время выполнения упражнения. Последнее может иметь место при неожиданно сильном противодействии, вызвавшем срыв намеченного к проведению приема в борьбе, при возникновении неожиданного препятствия перед бегуном, при внезапной остановке мяча в момент наносимого по нему удара в футболе и т.д.

Оказание своевременной, а главное, правильной первой помощи служит и лечебным и профилактическим мероприятием, ибо иногда встречаются заболевания мышц, которые являются результатом неправильного лечения травм.

Оссифицирующий миозит – частичное окостенение мышцы на месте кровоизлияния, появившегося вследствие ее травмы, при сочетании индивидуальной предрасположенности и неправильного лечения. Причины и механизмы не до конца изучены, но суть заключается в том, что в месте гематомы разрастается соединительная ткань, откладываются соли извести и образуется костная ткань. Кровь является биогенным стимулятором, и частично происходит метаплазия клеток соединительной ткани в остеобластические клетки, а иногда, если травма мышцы сочетается с травмой кости, то остеобласты могут с током крови попасть в мышцу и вызвать в ней образование костной ткани. Одна из причин оссификации мышц – неправильное лечение, когда рано начинают применять тепловые процедуры, массаж, движения, что способствует увеличению кровоизлияния. Признаки окостенения: повышение твердости мышцы в месте повреждения, ограничение подвижности, болевые ощущения. Лечение, как правило, оперативное – иссечение участка переродившейся мышцы.

Травматическая контрактура мышц – рефлекторная реакция мышцы на ее повреждение. При контрактуре – резкое ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с данным суставом. В основе подобного рода контрактур лежит болезненная центростремительная импульсация из травмированного участка. Бывает так, что регенерация уже наступила, поврежденные участки мышцы соединились рубцом, а рефлекторный спазм мышц держится, спортсмены не могут работать в полную силу, и при любом напряжении мышца реагирует напряжением, тонус ее резко повышается. Рефлекторный спазм нередко отягощает состояние при травме, затрудняет лечение, например, проведение физиотерапевтических процедур. Часто травматическая контрактура возникает при слишком раннем начале движений после полученной травмы, когда еще сильны болевые ощущения. В современной медицине для облегчения симптомов, связанных с полученной травмой (болевых ощущений, спастического состояния мышц, ограничения подвижности), применяют лекарственные препараты – релаксанты скелетных мышц.

Есть целый ряд острых и хронических заболеваний мышц, где нет предшествующего травматического момента, но в этиологии которых большая роль принадлежит физическому перенапряжению.

Миальгия – боль в мышцах. Когда спортсмен возобновляет занятия после длительного перерыва, вызванного каникулами, перенесенными заболеваниями, или разучивает новые для себя упражнения, применяет новую методику – он, как правило, ощущает боль в мышцах, на которые пришлась основная нагрузка. Боли в мышцах ломящего, ноющего, реже, стреляющего характера. При пальпации: нерезкая болезненность, снижение эластичности мышц.

Появление болезненных ощущений в мышцах связано с тем, что энергичная физическая активность может оказывать на мышцу различное влияние в пределах от внутриклеточного повреждения мышечных волокон, до индуцируемых растяжением мышечных травм (деформаций). Внутриклеточное повреждение часто обуславливает воспалительную реакцию и связано с болезненностью мышц, которая начинается через несколько часов после выполнения упражнения. В противоположность этому деформационная травма обычно проявляется в виде острой болезненной травмы во время выполнения задач, требующих высокого напряжения, и обуславливает необходимость клинического вмешательства.

Существуют пять основных предположений о сущности и природе болезненных ощущений в мышцах:

– повреждение мышцы;

– повреждение соединительной ткани мышцы;

– метаболическое накопление или осмотическое давление (отек);

– накопление молочной кислоты;

– локализованный спазм двигательных единиц.

Энока (1998), указывает на возможные метаболические и механические факторы , которые могут повредить мышцу и обусловить болезненность мышц.

Метаболические факторы :

– высокая температура, которая может разрушать белковые структуры;

– недостаточное митохондриальное дыхание, которое может снижать уровни аденозинтрифосфата и, следовательно, энергии, необходимой для удаления кальция из цитоплазмы;

– пониженный pH, обусловленный повышенным содержанием молочной кислоты;

– образование свободных радикалов кислорода и пероксидное окисление липидов, которые могут инициировать мышечную травму.

Механические факторы:

– высокое напряжение (усилие на единицу площади);

– величина деформации.

Отсроченное проявление болезненных ощущений, как правило, наблюдается спустя несколько часов после физической нагрузки, и достигают своего пика на второй день. Болезненные участки находятся вдоль сухожилия или фасциальных соединений мышцы. Феномен долгосрочной отставленной мышечной болезненности получил общепризнанную аббревиатуру DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness). DOMS включает болезненность, слабость и ригидность скелетных мышц, которые появляются через 24 – 48 часов после интенсивной тренировки. Возникновение DOMS у спортсменов сопровождается повреждением структурной целостности мышечной и соединительной тканей организма, это подтверждается наличием гиперферментемии, активацией реакции перекисного окисления липидов, повышением содержания в крови и моче продуктов обмена соединительной ткани. Имеют место нарушение метаболических путей на клеточном и тканевом уровнях, которые вызывают повреждения белково-сократительного аппарата. Эти нарушения приводят к развитию в мышцах и соединительных тканях триггерных болевых точек асептического воспаления, признаками которого являются локальная гиперемия, повышение температуры, отёк. Участок патологических изменений в мышцах находится вблизи мышечно- сухожильного или сухожильно-костного соединения (Garrett, Tidball, 1987; Garrett, 1990). Предположительной причиной локализации повреждения вблизи мышечно-сухожильного соединения является поступление катионов кальция в клетку (Reddy, et al., 1991). Высокая концентрация внутриклеточного кальция возбуждает протеолитические и липолитические структуры, которые могут запустить автогенез – процесс разрушения клеточных структур.

Появление миальгий нежелательное явление, и совершенно не правы те тренеры, которые специально добиваются появления болей в мышцах у тренируемых ими спортсменов, считая, что они нашли именно те упражнения, «что нужно», и начинают наслаивать новые нагрузки.

Оказание медицинской помощи: при миальгиях лучше всего помогает выполнение динамической работы малой интенсивности (легкий гигиенический кросс в теплой спортивной одежде). Хорошо помогают различные тепловые водные процедуры – теплые (не горячие!) ванны, посещение сауны при температуре воздуха 70-80 градусов, легкий восстановительный массаж.

Миозит – острое воспаление мышцы, которое может осложнить течение миалгии или может быть самостоятельным заболеванием. Чаще возникает при наличии очагов хронической инфекции в организме, в период их обострения, или после воздействия фактора охлаждения и т.д. Это тяжелое заболевание воспалительного характера, как правило, сопровождается повышением температуры тела. После перенесенного миозита имеет место значительное ухудшение функционального состояния мышц, так как происходит гибель мышечных волокон, замена их соединительнотканными элементами, что провоцирует формирование миофиброза.

Острый нервно-мышечный спазм возникает в момент быстрого, резкого движения, например, во время спринтерского бега. В основе спазма лежит нарушение координации сокращения отдельных мышечных пучков, волокон, изменение их возбудимости, лабильности. Внезапно возникает судорожное сокращение отдельных мышечных пучков, сопровождающееся острой болью ограниченного характера, которая мгновенно выводит спортсмена из строя: он останавливается и с «искаженным от боли лицом» падает. По болевым ощущениям очень похоже на боль при надрыве мышцы. Постепенно сокращение мышцы ослабевает, меняется характер боли (боль из острой переходит в тупую, но при попытке движения вновь обостряется). При спазме мышц задней поверхности бедра спортсмен может сгибать ногу, но ему трудно ее разгибать. Пальпация мышцы безболезненна (в отличие от болезненности при надрыве), но ее сократительные способности ограничены.

Острый нервно-мышечный спазм рассматривают сегодня, как перенапряжение опорно-двигательного аппарата, он может возникнуть после длительного перерыва в тренировочных занятиях, после перенесенных простудных заболеваний, после неполноценной разминки, «остывания» спортсмена после разминки, переохлаждения т.д.

Оказание неотложной помощи : покой, тепло, средства, способствующие расслаблению мышц. Подобные спазмы могут возникать в сезон несколько раз (5-6), так как только спортсмену станет лучше – снова дается нагрузка. Поэтому после первого случая нервно-мышечного спазма ни в коем случае нельзя форсировать подготовку, тренировка должна быть рациональной.

Хронические заболевания мышц возникают вследствие хронического физического перенапряжения.

Миопатозы – это патологические состояния мышц, в основе которых лежат расстройства трофики. В ответ на неадекватные раздражения возникают спастические состояния мышц, нарушения процесса восстановления мышечных белков в период расслабления мышцы, расстройства кровообращения. При пальпации таких мышц ощущается небольшая болезненность, участки уплотнения мышц, страдает чаще работа мышц в тормозящем и удерживающем режимах.

Медицинская помощь: заключается в том, чтобы нормализовать процессы питания мышечной ткани, добиваясь этого различными тепловыми процедурами, физиотерапией, массажем, работой динамического характера. Не рекомендуется переохлаждать мышцы, перегружать их, и, в первую очередь, требуется исключать работу скоростного характера.

Миогелоз – в результате длительных миопатозов (3-4 года) и продолжающихся перенапряжений возникают стойкие контрактуры отдельных мышечных волокон и фибрилл, сочетающиеся с их частичным гиалиновым перерождением. Резко меняется биохимическая структура мышечных волокон, теряется АТФ, а с ней способность мышечных волокон расслабляться. При миогелозе пальпация мышц выявляет небольшие болезненные уплотнения в виде четок, имеет место снижение эластичности мышц, ухудшение способности к расслаблению, снижение силы, появляется скованность движения. При движении характерный симптом: «шум камней» (звуковые явление, напоминающие перекатывание камней). Практически это необратимый процесс.

Медицинская помощь: в лечении используют различные тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж (в том числе и сегментарный массаж), курортное лечение.

Миофиброз – дальнейшая стадия развития дистрофических изменений в мышцах, когда процессы физиологической регенерации мышц нарушаются еще больше. Ускоряются процессы распада и рассасывания миофибрилл и, вместо восстановления мышечных элементов, образуется соединительная ткань. При этом пальпируются плотные соединительнотканные тяжи продолговатой формы. Те участки мышечной ткани, которые не подверглись соединительно-тканному перерождению – компенсаторно гипертрофируются, поэтому существенного снижения мышечной силы не обнаруживается. При пальпации небольшая болезненность. Очень часто миофиброз осложняется надрывами и разрывами мышц (эндогенные травмы).

III.3. Повреждения и заболевания миоэнтезического аппарата

Миоэнтезический аппарат – это понятие одновременно анатомо- топографическое и функциональное. Анатомо-топографически к миоэнтезическому аппарату относятся:

– часть мышцы в зоне ее перехода в сухожилие или апоневроз, – сами сухожилия или апоневрозы, зона их крепления к надкостнице и кости;

– опорный аппарат мышц (сарколемма, фасции).

Функциональное назначение миоэнтезического аппарата состоит в передаче развиваемого мышцами напряжения на участки их крепления к костям (аппарат «включения» мышцы).

Миоэнтезический аппарат в большинстве случаев имеет во много раз меньшие поперечник сечения и площадь крепления к кости по сравнению с физиологическим поперечником мышцы, вследствие чего он подвергается наибольшему механическому воздействию (при расчете на единицу площади сечения или крепления). Это объясняет большую частоту заболеваний миоэнтезического аппарата у спортсменов.

К наиболее частым заболеваниям миоэнтезического аппарата относят:

Миоэнтензиты – воспалительные заболевания различных звеньев миоэнтезического аппарата в разнообразных их сочетаниях или в целом. Они развиваются под влиянием хронических и реже острых перенапряжений и перегрузок опорно-двигательного аппарата спортсменов. Основная жалоба – спортсмена при миоэнтезите – боль умеренной интенсивности, появляющаяся при определенных движениях и извращающая технику спортивного двигательного навыка. В большинстве случаев заболевший четко локализует места боли: ими могут быть место перехода мышцы в сухожилие, прикрепление сухожилия к кости и т.д. Обычно течение острое или хроническое. Миоэнтезиты имеют специфическую локализацию. У метателей, боксеров, баскетболистов – миоэнтезит плеча, у теннисистов, фехтовальщиков – миоэнтезит локтя (локоть теннисиста), у футболистов, прыгунов – миоэнтезит приводящих мышц бедра, у бегунов, ходоков – миоэнтезит, гребешка большеберцовой кости и т.д.

Медицинская помощь: прекращение тренировок, иммобилизация конечности, физиотерапия, массаж (но не в месте боли, а самой мышцы с целью улучшения ее трофики).

Паратенонит – заболевание околосухожильной клетчатки воспалительного характера. При напряженной мышечной работе и длительном трении сухожилия о клетчатку рыхлая соединительная ткань травмируется, в ней появляются точечные кровоизлияния, отек. Чаще возникает паратенонит в области ахиллова сухожилия (бегуны, футболисты, лыжники), в области тыльной поверхности кисти и дистальной трети предплечья (теннисисты, фехтовальщики, гребцы), в области плеча (гимнасты). Признаки: чувство неловкости, боли при движении. В области сухожилия возникает припухлость.

Тендовагинит – воспаление самого сухожильного влагалища. При длительных перегрузках происходит травматизация синовиальных оболочек, выстилающих внутреннюю поверхность влагалищ, в них появляются точечные кровоизлияния, затем отек и воспаление. При пальпации – хруст снега – отсюда название крепитирующий тендовагинит.

Тендинит – воспалительное заболевание самого сухожилия вследствие длительного перенапряжения. При пальпации обнаруживается болезненность, припухлость.

Лечение паратенонитов. тендовагинитов и тендитов: прекращение тренировок, иммобилизация конечности с помощью съемной лангеты на 7-10 дней, противовоспалительные компрессы, физиотерапия.

При указанных заболеваниях резко снижается прочность сухожилия, и создается опасность его надрывов и разрывов, возникающих как бы исподволь, без видимой на первый взгляд причины (эндогенные травмы).

Надрыв и разрыв сухожилия происходят, как правило, в момент напряжения мышцы и локализуются чаще в месте прикрепления сухожилия к кости и реже по ходу сухожилия. В момент травмы ощущается резкая боль, треск. Движение становится невозможным или резко затруднено. Соответствующая мышца смещается, в силу чего возникает деформация тканей. Бывают и безболезненные разрывы на фоне дегенерации тканей.

Первая помощь: холод, тугое бинтование. При необходимости оперативное лечение осуществляется в стационаре.

III.4. Виды суставной патологии у спортсменов

Ушиб сустава встречается во всех видах спорта: при падениях и ударе о грунт, о снаряды, при ударах по суставам клюшкой, футбольной бутсой и т.д. Здесь отчетливо проявляется контузионный механизм; травмы – сила давления. Признаки ушиба сустава: боль нарушение функции, припухлость, на второй день – следы кровоизлияния. Целостность самих тканей при этом не нарушается, а повреждаются мелкие кровеносные сосуды. Иногда при ударе может надорваться кровеносный сосуд синовиальной оболочки, тогда будет иметь место кровотечение в полость сустава – гемартроз – скопление крови в полости сустава. Для него характерно: прямо на глазах увеличивается сустав в окружности, сглаживаются контуры сустава, он принимает шарообразную форму. При этом сильная боль, нарушение функции.

Оказание неотложной помощи: заключается в тугом бинтовании, иммобилизации конечности, длительном холоде. Если развился гемартроз (кровоизлияние в суставную полость), то необходима пункция сустава для отсасывания гематомы. Это делается из следующих соображений:

1. для того, чтобы не было осложнений после травмы (оссификатов – суставных мышей и синовитов – воспаления -синовиальной оболочки).

2. для ускорения процесса выздоровления – без этого он затянется на 2-4 месяца.

3. для профилактики посттравматического деформирующего артроза.

Синовит – воспаление синовиальной оболочки сустава (является посттравматическим осложнением). Синовиальная оболочка может раздражаться излившейся кровью и в результате начинает продуцировать избыточное количество синовиальной жидкости, вследствие чего в течение 8-10 часов сустав постепенно медленно увеличивается в объеме.

Бурситы – воспаление заворотов синовиальной оболочки (мешочки – бурсы, предохраняющие сустав, играющие роль амортизаторов сустава), заполненных синовиальной жидкостью. Чаще всего встречаются острые бурситы травматического характера, которые наблюдаются при ушибах в области надколенника, локтевого сустава. Через несколько часов после полученной травмы в области коленного или локтевого суставов появляется ограниченная припухлость, контуры сустава не сглажены, кожная температура в области бурсита незначительно повышена. Бурсит может приобретать хронический характер, когда после нагрузки или повторной незначительной травмы в бурсе увеличивается количество синовиальной жидкости.

Медицинская помощь при бурситах: холод, щадящий двигательный режим, тугая повязка, позже – физиотерапия.

Повреждения суставов определяются его анатомией. В состав сустава входят суставная щель, хрящи, капсула, связки. Соответственно при травме сустава встречаются повреждения связок, суставной капсулы и менисков.

Различают три степени повреждения связок :

1. Небольшой надрыв волокон связок (то, что часто проходит под диагнозом «растяжение». При этом появляется боль, небольшая припухлость, ограничение движения. Чаще бывает в голеностопном, коленном, локтевом суставах при гиперфизиологических разгибаниях или сгибаниях.

Медицинская помощь: холод, тугая повязка. Двигательный режим определяется индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома, иногда прибегают к гальванизации с новокаином, или новокаиновой блокаде.

2. Средняя степень – неполный разрыв волокон с некоторым расхождением концов связки. При этом слышен щелчок, треск, резкая боль, потом образуется гематома, так как повреждаются с тканью связок и кровеносные сосуды – отсюда большое кровоизлияние. Иногда удается пропальпировать небольшое западение в месте надрыва, которое со временем исчезает (через 30~40мин), заполняясь кровью.

Медицинская помощь: холод, тугое бинтование, иммобилизация гипсовой лонгетой (до 2-х недель) с постепенным включением в работу (плавные движения). Потеря спортивной работоспособности на 2-4 недели.

3. Тяжелая степень – полный разрыв связок с расхождением их концов. Резкая боль (возможен болевой шок), сильная гематома (кровоизлияние снаружи, внутри, вокруг сустава). Нарушение функции сустава: появляется его разболтанность (повышенная подвижность), увеличивается амплитуда движения, сустав деформируется.

Неотложная медицинская помощь: полный покой, наложение крестообразных связок (бинтовать надо так, чтобы приблизить оторванный конец связки к месту прикрепления), холод, нашатырный спирт. Срочная врачебная помощь заключается в новокаиновой блокаде и оперативном вмешательстве.

Часто разрывы связок идут с отрывом надкостницы в тех местах, куда связки прикрепляются. Это так называемые отрывные переломы в типичных местах: мыщелки, малоберцовой кости, локтевой и т.д. Обязательно перед хирургическим вмешательством (а разорванные связки сшиваются) делается рентгеновское обследование для выявления отрывных переломов, затем производится сшивание связки, накладывается на 3-4 недели гипс (на 6-8 недель потеря спортивной работоспособности). Если застарелый случай разрыва связок, то операция по пластическому восстановлению ее с использованием сухожилий близлежащих мышц или какого-либо пластического материала.